Chancre coloré du platane

Fiche de déclaration de détention de platanes

Particulier

Société

Pour les particuliers, personne en charge de l'entretien des platanes :

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Commune :

Téléphone :

Adresse mail :

Adresse de plantation, si différente de l'adresse précédente :

Code postal :

Ville :

Nombre de platanes sur le site :

Présence d'autres platanes dans l'environnement (jusqu'à 100 m) :

Oui Non Ne sait pas

Sains

Dépérissants

Morts

Autres commentaires :

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